فرم عضویت مددجو سرای مهر، سرایی برای مهربانی معرف نام نام خانوادگی چگونه با سرای مهر آشنا شدین؟مشخصات* نام نام خانوادگی نام پدر مشخصات فردی را کامل کنید *اجباریکد ملی / کد فراگیر اتباع**اجباریملیت*ایرانیاتباعتاریخ تولد : Date Format: YYYY slash MM slash DD *اجباریتحصیلاتشغل :*اختیاریآدرس خیابان اضافه آدرس شهر آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان لطفا کامل وارد کنیدتلفن منزل :اختیاریتلفن محل کار :در صورت اشتغالبیمه*تامین اجتماعیخدمات درمانیسلامتندارم* اجباریاز نظر جسمی* سالم بیمار معلول * اجباریاز نظر روانی :* سالم بیمار * اجباریسابقه اعتیاد:* دارد ندارد * اجباریسرپرست :* خود سرپرست دارد ندارد * اجباریشاغل:* میباشد نمیباشد * اجباریتحت حمایت*بهزیستیکمیته امداد امام خمینی(ره)گروه مردم نهاد یا خیریه* اجباریدرآمد*یارانهمعیشتهردوهیچکدام* اجباریتعداد فرزند*صفریکدوسهچهار* اجباریتوضیحات تکمیلیموبایل:*تایید شماره موبایل
