فرم همیار محله سرای محله رجایی شهر فرم همیاری سرای محله سرای مهر، سرایی برای مهربانی معرف First Last چگونه با سرای مهر آشنا شدین؟مشخصات* First Last نام پدر مشخصات فردی را کامل کنید *اجباریکد ملی / کد فراگیر اتباع**اجباریملیت*ایرانیاتباع*اجباریتاریخ تولد : Date Format: YYYY slash MM slash DD *اجباریتحصیلاتاختیاریشغل :*اجباریآدرس Street Address Address Line 2 City State لطفا کامل وارد کنیدتلفن منزل :اختیاریتلفن محل کار :در صورت اشتغالبیمهتامین اجتماعیخدمات درمانیسلامتندارماختیاریاز نظر جسمی* سالم بیمار معلول * اجباریاز نظر روانی :* سالم بیمار * اجباریسابقه اعتیاد:* دارد ندارد * اجباریسرپرست :* خود سرپرست دارد ندارد * اجباریشاغل:* میباشد نمیباشد * اجباریتحت حمایتبهزیستیکمیته امداد امام خمینی(ره)گروه مردم نهاد یا خیریهاختیاریدرآمدیارانهمعیشتهردوهیچکداماختیاریتعداد فرزند*صفریکدوسهچهار* اجباریتوضیحات تکمیلیموبایل:*تایید شماره موبایل
